关于2023年医保医疗保障局开展基金监管安全工作方案.docx简介：
关于2023年医保医疗保障局开展基金监管安全工作方案为进一步巩固打击欺诈骗保，守护医保基金行动成果，将专项行动常态化，保障医保基金安全，顺利开展XXX医保基金安全规范年行动，特制定本方案。一、总体要求（一）指导思想为贯彻落实国家医保局关于持续加大医保基金监管力度的要求，按照堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑的总体思路，开展XXX医保局2023年基金监管安全规范年行动，强化常态化监管、重点监管和智能监管，开展全方位、全流程、全覆盖的医保基金监督检查，形成不敢骗、不想骗、不能骗的良好氛围，不断提高人民群众安全感幸福感。（二）监管对象全X医保定点医药机构（含村卫生室）、医疗保障经办机构（含商保机构）（三）监管方式一是加强协议管理，构建全方位监管格局。以协议管理为基础，与全X487家医保定点医药机构签订服务协议，将定点医药机构内部医保管理、医药服务、医保目录管理、医保费用结算、信息系统管理、服务监管、年度考核等各方面纳入协议管理，并严格把关定点申请、协议履行和违约处理等关键环节，确保全方位监管。二是开展智能监控，建立全过程监管链条。以智能监控为抓手，应用智能监控规则，实现对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用事前、事中、事后的全流程信息化审核，实时监控、及时提醒。实现基金监管从数据抽查审核向大数据智能监控转变，对数据波动大、智能扣款多的定点机构建立动态预警机制，靶向精准监管，确保全过程监管。三是开展专项检查，开启全覆盖监管模式。以第三方检查和多部门联合执法为手段，以日常稽核全覆盖与专项检查、自查自纠与抽查复审、强化外部监管和加强内控管理为抓手，科学合理开展日常检查、专项检查，积极配合省、X飞行检查，严厉打击医保领域违法违规行为，确保全覆盖监管。二、工作内容（一）2023年两定机构年终考核依据《XXX医疗保障局2023年度定点医药机构考核方案》对XX省XX医院、XXX中医院、XXX妇幼保健院、X医疗集团、13家民营医疗机构、19个诊所和210个定点零售药店（连锁药店随机抽取30％），采取日常考核与现场考核相结合的方式，进行2023年度定点医药机构年度考核。根据考核结果，与符合条件的两定机构签订2023年两定机构服务协议，以协议管理规范医疗行为，进一步增强维护医保基金安全的意识，规范使用医保基金的行为，持续提升医保基金使用效能。（二）考核问题整顿召集两定机构年终考核小组开展两定机构年终考核发现问题讨论会，针对2023年度定点医药机构年度考核中低于80分的，根据问题清单再次部署督查落实工作，确保上年度年终考核发现问题整改到位，对整改不积极、敷衍了事的两定机构纳入医保基金重点监管黑名单，对于违规违约使用医保基金的行为，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《XXX医疗保障定点机构服务协议》严肃处理。（三）两定医药机构违规问题自查整改回头看汇总2023年度我X基金监管查处问题形成《自查自纠整改重点问题清单》，明确违规行为、基本概念、违规事项及说明，指导定点医药机构开展自查自纠，通过填写问题清单，列明自查的问题和整改落实情况，将自查自纠违规问题涉及的医保基金退回医保基金账户，同时作出书面整改承诺。自查自纠采取集中约谈会、推进会等形式，在会上对自查自纠工作和《自查自纠整改重点问题清单》做进一步具体安排和解读注意事项，与参会人员对自查自纠有关问题进行充分的交流、提问、答疑，确保两定机构即知即改、立行立改、全面整改，确保自查、反馈、整改三到位，不再出现类似违规违约行为。（四）打击欺诈骗保基金宣传月一是深入开展基金监管宣传教育。制定2023年打击欺诈骗保基金宣传方案，深入基层、贴近群众，通过进机关、街道社区、定点医院、定点药店等作为参保宣传主阵地，通过发放、讲解宣传单，悬挂宣传条幅，张贴宣传及监督举报海报等形式，集中宣传医疗保障基金使用监督管理条例、定点医疗机构常见违规使用医保基金情形等医疗保障相关政策，引导两定机构合理合规使用医保基金，共同维护医保基金安全。有效利用线上融媒体平台，依托微信公众号用百姓听得懂、记得住的语言开展宣传，让广大人民群众认识到打击欺诈骗保就是保障自己的利益。二是积极开展警示教育。通过组织两定机构工作人员观看关于欺诈骗保警示教育片、曝光2023年我X定点医药机构违规行为和处罚结果、强调2023年医保基金监管形势和力度等形式，倒逼两定机构形成不敢骗的良好氛围。三是组织开展短视频大赛。按照国家医保局开展医保基金监管安全规范年短视频大赛活动要求，要求两定医药机构及时提供有典型性、代表性的优秀短视频作品。同时将两定机构对我局打击欺诈骗保基金宣传活动的配合度与年终考核结果挂钩，确保打击欺诈骗保、维护基金安全深入人心。（五）专项检查按照定点医疗机构现场检查全覆盖要求，聘请经验丰富的医保基金监管专业人员或第三方参与医保基金 展开>>

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