医疗保障基金监督工作情况汇报材料.docx简介：
医疗保障基金监督工作情况汇报材料医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，医保基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。自我局成立以来，医保基金监督工作在县政府的正确领导下，锐意改革和创新，基金监管工作进展显著。一、主要工作情况（一）破解碎片化难题，筑牢医保基金监管根基。一是破解制度碎片化，落实待遇清单管理。清理2018-2020年地方制定的医疗救助、医疗补助及医保缴费等相关政策性文件，确立了基本医疗保险制度、补充医疗保险制度和医疗救助制度为主的医保基本制度架构，框定了医保基金监管职责和范围。二是破解执行碎片化，制定基金监管内控制度。结合我县实际出台了《*县基金监管规则》《*县医疗保障基金内部控制制度》《*县医疗保障基金安全监督管理约谈制度》《*县医保基金监管行政执法工作制度》等，防范和化解基金监管在决策、执行、监督、反馈等各个环节的隐患和风险。三是破解信息碎片化，稳步推进DIP支付方式改革。在优化医共体总额预付支付方式的基础上，按照总额控制，预算管理，月预结算，年度清算的方式与医疗机构进行DIP结算，引导医疗机构主动建立健全病案、质控、医保等科室设置，完善了医疗服务、病案质控、成本控制等管理制度，将医保基金使用管理从结果监督到全过程监管，进一步提升医保基金使用效能。（二）坚持全字观念，建立医保基金监管路径。一是全局角度发现问题。每季度、每年开展基金运行分析，对医保基金收支情况、统筹发生医疗费用、同期医疗费总支出和人均支出等多个方面进行数据研判，在调查研究定点医疗机构运行情况的基础上，制定医保基金日常监管内容及要点，确保监管行为有的放矢，精准有效。二是建立全链条监管机制。探索剥离医保基金监管管办一体模式，建立协议管理+行政执法分层监管，理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，要求医保服务中心加强对问题线索的筛选并及时向上反馈，特别是涉嫌严重违法违规的问题线索，通过研判确定案件办理要点，强化职责配合，在处理处罚阶段区分并落实各自责任。三是全方位监管覆盖。以日常监管、专项整治和双随机检查为抓手，连续3年实现了定点医疗机构检查覆盖率100%，实现了对定点医疗机构医保基金使用情况行政检查、对医保经办机构基金使用情况及对用人单位购买医疗保险行政检查三大事项监管覆盖率100%，实现了被检机构问题整改回头看覆盖率100%，进一步提升了我县医保基金监管质量。（三）突破传统思维，创新医保基金监管措施。一是数字化赋能提升监管质效。充分发挥智能审核系统数据集合优势，从疑似问题检测输送，到接收信息、分析落地，最终实现信息回馈，在医保行为发生时实时监控、动态纠正，把好事前提醒关，强化医务人员风险意识。自2020年我县引入智能审核监管方式以来，共拒付违规基金300余万元。在日常监管中着力事后查处，通过校验医保端结算数据，对每季度门诊住院结算信息进行筛选分析，确定初步问题线索。同时根据疑点线索开展有针对性的现场检查。2022年我县共筛选初步问题线索**条，通过现场检查审核查实*条，涉及违规基金*万元。二是引入第三方开展。通过打通医疗数据、财务数据、基金管理数据、涉保行为数据，利用第三方专业力量开展回顾性数据解析，判定各定点医疗机构整改落实情况。我县以2020年3月以来骨科高值耗材、血液透析以及不合理诊疗、不合理收费等问题为重点稽核内容，精准定位违法违规行为，共查实问题线索498条，涉及违规基金*万元。三是部门协同开展联合监管。连续三年联合县卫健局、县市场监管局开展了不合理诊疗行为和定点零售药店（诊所）规范化管理专项治理，重点抽查定点医疗机构*余家，查实整改了*余条问题，充分发挥了联合监管、信息共享和联合督办整改等全方位联动。四是以信用等级评价推动分类管理。出台《*县基本医疗保险定点诊所和药店信用等级评定管理暂行办法》，根据定点医疗机构自身特点、医保基金监管重点、对医保基金的影响力等因素确定信用好的AAA级定点机构*家、信用较好的AA级定点机构*、信用一般的A级机构*家。同时根据不同信用评级，分类实行差别化监管措施。对AA级降低日常监督检查频次，对*家AAA级定点医药机构优先开通慢门定点，其中*家AAA级定点零售药店开通了双通道管理药品销售，在提升定点医药机构自主监管的基础上，进一步促进了行业自律发展。2019年以来，共对两定机构开展通报批评*家次，约谈*家次，暂停定点服务协议*家次，解除服务协议*家，追回违法违规医保基金*万元。二、存在不足（一）执法力量不足。我局持证执法人员仅有*人，要监管每年数亿元的医保基金收支，监管力量薄弱。加之大多持证人员都在从事待遇保障经办工作，专职行政执法人员仅*人，在行政执法工作中能投入的时间和 展开>>

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